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La réforme de l’assurance maladie : le nouveau contrat responsable

Qu'est-ce qu'un contrat responsable et solidaire ?

Le contrat responsable et solidaire a été instauré par la loi du 13 août 2004 pour responsabiliser les patients, les complémentaires santé et les praticiens sur les dépenses de santé. Il implique notamment de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux.
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 a posé les bases d'une réforme visant à donner une nouvelle définition de ce contrat pour :

promouvoir l'accès aux soins en relevant la couverture minimale du contrat responsable
et maîtriser l'évolution des pratiques tarifaires excessives en plafonnant certains remboursements.

Un décret a précisé ces nouvelles dispositions (décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 – JO du 19 novembre 2014).
Ces informations sont susceptibles d'évoluer après la parution de la circulaire d'application de la Sécurité sociale. Elles feront l'objet d'une mise à jour.


Quelles sont les caractéristiques du contrat responsable et solidaire ?

Le contrat responsable est un contrat santé qui :

  • exclut la prise en charge totale ou partielle de certaines garanties,
  • prévoit la prise en charge de garanties minimales.

Le contrat solidaire est un contrat santé qui :

  • ne détermine pas les cotisations de ses assurés en fonction de leur état de santé,
  • n'applique pas de sélection médicale,
  • et respecte la logique du parcours de soins coordonnés.


Quelles sont les évolutions du nouveau contrat responsable ?

  • Un nouveau cahier des charges est défini en précisant des planchers et des plafonds applicables à certains postes de soins (optique et dépassements d'honoraires des praticiens).
  • La couverture des complémentaires santé est améliorée par une meilleure prise en charge du ticket modérateur.

Il est prévu la prise en charge, au minimum, de l'intégralité du ticket modérateur pour toutes les catégories de soins sauf pour :

  • les cures thermales,
  • les médicaments homéopathiques (remboursés à 30 %),
  • les médicaments remboursés à 15 % et 30 %.


Quelles nouvelles obligations ?

Exclusions hors parcours de soins

  • Majoration du TM (absence de choix d'un médecin traitant et consultation d'un médecin sans prescription du médecin traitant)
  • Dépassement d'honoraires sur les actes cliniques et techniques (consultation d'un spécialiste sans prescription du médecin traitant)
Exclusions
  • Participation forfaitaire de 1 € (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale)
  • Franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports)
Plancher de prise en charge
  • Le TM de tous les soins remboursés par l'assurance maladie sauf :
    - Les cures thermales
    - Les médicaments homéopathiques
    - Les médicaments remboursés à 15 et 30 %
  • Le forfait hospitalier sans limitation de durée
  • Optique si le contrat prévoit une prise en charge au-delà du TM : voir tableau optique
Plafond de prise en charge

Médecins non adhérents au CAS si le contrat prévoit la prise en charge au-delà du TM :

  • 125 % de la BR en 2015-2016
  • 100 % de la BR à partir de 2017

Dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins adhérents au CAS minoré de 20 % du tarif de responsabilité

Optique si le contrat prévoit une prise en charge au-delà du TM : voir tableau optique


En optique, quel est le montant minimal de prise en charge ?

  • Le contrat doit prendre en charge au minimum le ticket modérateur.
  • Si le contrat prend en charge les dépenses au-delà du ticket modérateur, il doit alors permettre de couvrir l'achat d'un équipement selon un barème établi. Des planchers et des plafonds sont définis selon le type de verres (barème ci-dessous)
  • Quel est le montant de la prise en charge pour la monture ?
    Pour l'application des maximas, la prise en charge de la monture au sein de l'équipement (verres + monture) est limitée à 150 €
  • Quelle est la périodicité de la garantie optique ?
    - La prise en charge s'applique par période de deux ans
    - sauf pour les enfants mineurs (1 an)
    - ou si le renouvellement est lié à une évolution de la vue (1 an)


Barème général en optique

  Prestations Minimum Maximum
A

Équipement à verres simple foyer :

  • dont la sphère est comprise entre -6 et +6
    et
  • dont le cylindre est ≤ + 4 dioptries
50 € 470 €
B Equipement composé d'un verre A et d'un verre C 125 € 610 €
C

Équipement à verres :

  • Simple foyer :
    - Dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6
    ou
    - Dont le cylindre est > à +4
  • Multifocaux ou progressifs
200 € 750 €
D Équipement composé d'un verre A et d'un verre F 125 € 660 €
E Équipement composé d'un verre C et d'un verre F 200 € 800 €
F

Équipement (pour adulte) à verres :

  • Multifocaux ou progressifs :
    - Sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8
    ou
    - Sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à + 4
200€ 850 €


Quelles sont les modalités de prise en charge des dépassements d'honoraires ?

  • Le nouveau contrat responsable doit différencier la prise en charge du dépassement selon que le médecin est adhérent ou pas au contrat d'accès aux soins (CAS).
  • La prise en charge reste facultative
  • Si le médecin est adhérent au CAS, la prise en charge des dépassements d'honoraires par les complémentaires n'est pas plafonnée.
  • Si le médecin n'est pas adhérent au CAS, la prise en charge des dépassements d'honoraires par les complémentaires sera plafonnée à
    125 % du tarif de responsabilité en 2015-2016 puis à 100 % à compter de 2017 si le médecin n'a pas adhéré au CAS.
  • Les dépassements d'honoraires des praticiens qui n'adhérent pas au CAS doivent de plus être minorés de 20 % du tarif de responsabilité par rapport aux dépassements des praticiens qui adhérent au CAS.

À noter : les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie


​Quelle est la date d'entrée en vigueur du nouveau contrat responsable ?

Les nouvelles dispositions s'appliquent aux contrats, bulletins d'adhésion et règlements conclu, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. 


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